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医生手记
2025年的夏天 ，有位阿姨一瘸一拐来到推拿科门诊，她的左膝关节弯着伸不直,所以走路一瘸一拐的。仔细询问,主要因为最近天气热家里开空调着凉后诱发疼痛 ，吃好几天止痛药也效果不佳 ，而且自觉有冷气往外面冒 。我们给她拍了X线片同时做了相关检查，考虑膝骨关节炎造成的膝痛 ，安排她手法松解和熨法治疗 ，阿姨下地走路时也没有原来那么疼痛 。又经过几次治疗，症状基本消失 ，笔者叮嘱她以后可能还会复发 ，要注意预防，并教了一些保健的方法 ，她满意地微笑而归。
膝痛有别
膝痛是一种常见病症 ，很多人都经历过 。膝关节作为人体负重的大关节，肥胖 、重体力活、过度运动 、不合理的锻炼 、高龄、遗传因素等都是造成膝关节软骨磨损，出现疼痛的主要因素 。疼痛是膝关节疾病诸多症状中的一种 ，膝关节里的任何一个零件出了问题都可能引发膝痛。我们在说膝关节疼痛时,最先考虑的会是膝关节本身的损伤 ，如骨性关节炎、半月板损伤 、韧带损伤 、髌股关节紊乱等 。当然还包括外伤、炎症 、肿瘤等,或者类风湿关节炎 、系统性红斑狼疮、痛风等全身各系统的一些疾病引起的膝关节疼痛 。因此出现膝痛要及时到医院检查，在医生的指导下借助临床查体和辅助检查进行鉴别 ，采取相应的治疗措施。
推拿熨法 ，杂合以治
中医认为膝痛多属于“痹证”的范畴，痹病是指因人体本身的正气不足 ，风 、寒 、湿、热等外邪侵袭人体 ，阻滞经络，气血运行不畅所导致的 ，以肌肉 、筋骨 、关节发生疼痛、麻木 、重着 、屈伸不利 ，甚至关节肿大灼热为主要临床表现的病证。从邪来论,无外乎风、寒、湿 、热之邪气侵袭，抑或血瘀 、痰浊阻滞等；从经络而言无非“不通则通”、“不荣则痛 ”；从“膝为筋之府 ”及筋骨理论而言 ，无非“筋出槽 、骨错缝”等 。同时身体虚弱是痹病的内在因素和病变的基础 。《诸病源候论》说：“由血气虚 ，则受风湿 ”。《济生方·痹》也说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也 。 ”虚弱的身体器官 ，没有力量将病邪从体内驱赶出来 ，所以此类疾病往往患病时间很长 。正是有了这些对膝痛的独特理论认识，中医外治法治疗膝痛或通或补,抑或柔筋 、整骨皆有特色。而且具有疗效可靠、并发症少 、费用合理等优点 。
推拿调形
推拿治疗膝痛的中医治则为舒筋通络 、活血化瘀、松解粘连 、滑利关节 。其作用主要是促进局部血液循环和新陈代谢 ，增加局部组织痛阈 ，改善关节腔的内压，促进关节腔内容物组织的修复 ，松解股四头肌和关节粘连 ，恢复关节的应力和张力平衡。推拿包括手法和功法 。传统推拿手法治疗膝痛主要以理筋类手法和运动关节类手法为主 。理筋类手法主要以一指禅推法 、?法、揉髌以及擦法最为常用,研究表明理筋类手法能够提高其股四头肌的肌力和做功，缓解疼痛 ，改善症状。运动关节类手法主要以摇法和拔伸手法为主,通过对膝关节的屈曲与牵拉,可以有效增大膝关节间隙 ，减少关节面之间的摩擦,松解膝关节周围局部软组织,使膝关节屈曲范围增大,改善患者功能活动 。而推拿功法的锻炼能强筋健骨 、舒筋通络，有效增加患者膝关节周围肌群的肌力 ，加强稳定性 ，达防治该病的目的 。
熨法温通
在治疗膝痛时推拿常与熨法结合使用。熨法又称热熨法 、药熨法、温熨疗法，是通过药物使体表肌肤温度升高（或降低），以缓解病痛、防治疾病的中医外治法。《灵枢?九针论》中“形苦志乐 ，病生于筋 ，治之以熨引”，这里的“熨引 ”就是用药温熨导引 。《素问?调经论第六十二》：“病在骨 ，粹针药熨 。 ”《诸病源候论风病诸候》曰：“贼风者......此风至能伤害于人 ，故言贼风也。其伤人也...欲得热物熨痛处，即小宽...” 。由此可见 ，通过熨法治疗筋骨疼痛的方法古已有之 。从现代医学来看 ，熨法属于物理疗法。它作用于皮肤表面，刺激体表神经和神经末梢 。热刺激可以扩张血管 ，改善局部微循环 ，促进血液流动，为组织细胞带来充足的氧气和营养物质 ，同时带走代谢废物 ，有助于消除水肿 、减轻炎症反应 。此外，热刺激还能提高人体的免疫力。熨法并非单纯依靠热的作用，而是热和药相互协同 、相互影响 。药物经皮肤吸收主要有两种途径：一是透皮吸收 ，透过皮肤表面结构到达细胞外间质；二是经皮吸收 ，通过皮肤微循环进入血液循环，进而发挥药效 。
治疗选穴
膝痛在中老年人中非常常见 ，多由退行性疾病引起 ，很难在短时间内根治，除遵医嘱规范治疗外 ，膝痛患者必须制定一个长期保健方案 ，其中包括患者的生活起居习惯、工作姿势及日常锻炼等，也可以选择穴位进行按揉以疏通膝部气血 、通经活络止痛 ，梁丘 、血海、阳陵泉 、阴陵泉 、膝关、膝阳关 、委中 、承山、阿是穴（膝部的压痛点）……其中 ，因为中老年人多气血不足 、肝肾亏虚，所以在选择局部腧穴的同时可选择足三里 、肝俞、肾俞、太溪以补益肝肾 ，从根本入手 ，改善膝关节的状态。
犊鼻
在膝前区，髌韧带外侧凹陷中 。
梁丘
足阳明胃经郄穴，髌底上 2 寸 ，股外侧肌与股直肌肌腱之间 。
血海
在股前区 ，髌底内侧端上2寸，股内侧肌隆起处
阴陵泉
足太阴脾经合穴。在小腿内侧 ，胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中。
阳陵泉
足少阳胆经合穴;八会穴之筋会；在小腿外侧 ，腓骨头前下方凹陷中 。
膝关
在膝部，胫骨内侧髁的下方 ，阴陵泉后1 寸 。
膝阳关
在膝部 ，股骨外上髁后上缘，股二头肌腱与髂胫束之间的凹陷中
委中
膀胱经合穴;在膝后区 ，胭横纹中点。
承山
在小腿后区 ，腓肠肌两肌腹与肌腱交角处 。
足三里
在小腿外侧，犊鼻下3寸 ，胫骨前嵴外1横指处 ，犊鼻与解溪连线上 。
肝俞
肝之背俞穴。在脊柱区，第9胸椎棘突下，后正中线旁开1.5寸 。
肾俞
肾之背俞穴 ，在脊柱区 ，第2腰椎棘突下，后正中线旁开1.5 寸 。
太溪
肾经原穴 ，在足踝区 ，内踝尖与跟腱之间凹陷中。
阿是穴（膝关节周围压痛点）
又名不定穴 、天应穴 、压痛点 。中医以病痛局部或敏感反应点 。
常用药熨方及操作
传统热敷方是膝关节疼痛常用药熨方(本方只可外用)：香樟木、苏木 、千年健 、老紫草、钻地风 、宣木瓜 、桂枝、乳香 、没药 、红花、路路通 、伸筋草。将药材装入纱布袋,加水浸过纱布袋2~3厘米为佳，煎煮20~30分钟,把毛巾浸入充分蘸取药液,拧干后敷在膝盖上 ，一次热敷时间为20~30分钟 ，每天可热敷1~2次 。热敷时,患处周围皮肤注意保暖,避免寒邪侵入 。一般一剂药可重复使用1~3 天,若中药变质或中药汤液颜色变淡,则需要更换。如果出现水疱 、破损等烫伤情况,应及时请医生处理,部分患者在热敷后出现皮疹、红斑等药物过敏反应,应及时停止使用。另外部分患者在热敷后会出现局部皮肤色素沉着，属正常现象 ，停止使用一段时间后即可恢复 。
此外 ，需要注意的是，以下人群不宜使用药熨：
(1)高血压、心脏病 、急性脑出血 、重度贫血、动脉硬化症等患者 。
(2)饭前饭后半小时内 、饥饿 、过度疲劳者。
(3)妇女妊娠及月经期 。
(4)急性传染病患者 。
(5)有开放性创口、感染性病灶的患者。
(6)对中药熏蒸过敏者 。
特别提醒
上述治疗须在医师指导下进行 。推拿和药熨二者配合,更可舒筋通络 、活血化瘀。
作者：居宇斌 上海市中西医结合医院
（指导老师：龚利 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科）
