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【央视新闻客户端
一月前,酷爱骑行的22岁小张,在雨天骑车时滑倒,面部着地后起身时发现右侧鼻腔不断流出清水样液体。本以为只是普通鼻涕 ,但液体持续滴落,怎么都止不住,去医院就医后竟被诊断为:创伤性脑脊液鼻漏 ,还活蹦乱跳的小张被安排立即住院治疗,经保守治疗10天未愈,后来做了内镜修补微创手术方才痊愈出院。这种看似"流鼻涕"的异常现象 ,其实是颅底骨折导致的脑脊液鼻漏,竟然属于神经外科急症 。
一、什么是脑脊液
脑脊液(Cerebrospinal Fluid,简称CSF)是一种无色透明的液体 ,存在于我们的大脑和脊髓组织周围。它像一层温柔的“水垫”,默默守护着人体的“中央司令部”——中枢神经系统。虽然很少被人熟知,但它对脑和脊髓组织的作用至关重要。脑脊液主要的功能包括:保护和缓冲外界对脑组织的影响 ,并对脑及神经组织提供营养及稳定的内环境 。人体的脑脊液主要由大脑中的脉络丛(choroid plexus)产生,这是一种位于脑室内(大脑内部的空腔)的特殊结构,每天大约生成400–500毫升的脑脊液。这些液体会在整个脑室系统及蛛网膜下腔内循环流动并更新,并最终被重新吸收进入血液 ,整个过程大约每6–8小时更新一次。
二、什么是脑脊液鼻漏
脑脊液鼻漏(Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea)通俗的说,就是指脑脊液从鼻腔里异常流出 。脑脊液原本包裹在大脑和脊髓周围,被颅骨和硬脑膜(一层坚韧的保护膜)严密封闭。若颅底(分隔大脑和鼻腔的“天花板 ”)因各种原因出现破损 ,脑脊液就会漏入鼻腔。简单来说,就是大脑周围的“保护液”漏到了鼻子里 。这看似像“清水鼻涕”,实则是颅骨和脑膜破损的警示信号 ,可能带来严重风险!脑脊液漏的原因常见的有:
(1)外伤:在头部受撞击(如车祸 、摔倒)导致颅底骨折(尤其是筛骨或蝶骨骨折)时,这是脑脊液鼻漏最常见的原因。
(2)自发性:先天颅底结构薄弱、颅内压长期增高(如脑积水、肥胖),有部分空蝶鞍的患者 ,也容易发生脑脊液鼻漏。
(3)医源性损伤:鼻腔或颅脑手术后并发症(如鼻窦手术、垂体瘤切除术) 。
(4)肿瘤或感染:颅底肿瘤侵蚀,或严重感染破坏颅底骨质并破坏脑膜屏障时。
三 、脑脊液鼻漏的表现
(1)鼻腔流出透明液体,低头、咳嗽或用力时流量增加(类似“拧毛巾 ”漏水)。应注意:普通鼻涕多黏稠、有颜色 ,而脑脊液清澈如水,清亮 、不粘稠 。有时,病人可能未察觉鼻腔的漏水,但在后咽部有液体流下去的感觉 ,会有这种液体有“甜”的感觉,这是因为脑脊液含有葡萄糖,所以在液体流入口咽部的时候会有甜味的感觉。脑脊液漏有时在做低头动作容易被诱导出现。脑脊液漏漏可能持续存在 ,也可能间断出现。有时甚至间隔相当长一段时间复又出现 。
(2)低颅压的表现:因为脑脊液漏的存在,颅内的脑脊液体积减少,会出现低颅压的表现。低颅压最最突出的症状是体位性头痛。头痛在直立位最为明显 ,在躺平后头痛会有所减轻或消失 。
(3)反复脑膜炎:鼻腔细菌可沿漏口逆行感染大脑,引起脑膜炎,表现为反复发热、颈部僵硬 ,有时脑膜炎会导致颅内压增高,表现为剧烈的头痛及呕吐等。
四、外伤后如何初步判断
脑脊液鼻漏根据前述的表现,如果受伤后鼻腔里流出清亮 、水样的液体时 ,即要怀疑有脑脊液鼻漏的可能。如果有可能,可以做些自检试验 。用干净纱布接住漏出的液体,如果纱布上出现"双环征",则为脑脊液漏的可能性比较大 ,也可以用血糖试纸做测试,脑脊液里有一定葡萄糖浓度,如果测出漏出的液体含葡萄糖 ,则漏出的液体为脑脊液的可能性大。当然,最好能用试管收集漏出的液体,并将收集的液体送医院 ,可以做更严格和和更专业的测定,判断是否为脑脊液。检验的指标出了前面提到的葡萄糖的浓度,还有其他更有特异性、判断价值更高的指标 ,即β2转铁蛋白(诊断准确率>95%) 。在判断了漏出液是脊液漏后,需要做更进一步的检查,如高分辨率CT来寻找颅底骨质缺损 ,或者通过MRI水成像可以显示脑脊液漏出的位置和路径,需要时还可以通过CT脑池造影,来寻找漏口的位置。
五、脑脊液鼻漏的处理
首先,脑脊液鼻漏都需要紧急住院处理。有部分患者除了鼻漏 ,并没有其他严重不适感,很多时候不理解为什么必须紧急入院处理 。这是因为脑脊液鼻漏最大的风险在于引起中枢神经系统的感染。鼻腔细菌如果经过漏口逆行入脑,变可能引起化脓性脑膜炎(死亡率可达15%)。因此 ,对怀疑有脑脊液鼻漏的患者需要高度警惕,严密观察并做紧急处置。
治疗措施包括:
(1)保守治疗:约半数的病例的脑脊液的鼻漏是可以通过保守治疗治愈的 。保守治疗的举措包括:①绝对卧床;②还可以通过腰椎穿刺或经腰大池的引流降低颅压,减少脑脊液经瘘口的漏出 ,有助于漏口的愈合③ 、避免擤鼻/咳嗽等动作;
(2)手术治疗:当脑脊液鼻漏持续时间大于7天,或者鼻腔漏液反复、或者出现颅内感染的表现(高热、颈强直 、头痛、呕吐)时,这种脑脊液漏变需要手术进行修补 ,以绝后患。目前,通过鼻内镜微创的手术技术来修复瘘口,创伤小 ,且治愈率可高达90%以上,是目前脑脊液鼻漏的主要外科治疗手段。
六、康复与预防
不管是保守治疗还是手术治疗后,脑脊液鼻漏小时后的恢复期,1个月内仍避免剧烈运动、潜水等 ,仍应尽量避免擤鼻 、咳嗽用力排便等可导致颅内压增高的动作,以避免脑脊液从尚未稳固愈合的破口再次漏出
总结
脑脊液鼻漏是颅脑与鼻腔之间的“屏障破损”,看起来是小问题 ,实则潜在的致命的危险,危害极大 。及早发现、及早治疗是避免因脑脊液鼻漏导致严重并发症的关键所在。脑脊液漏的保守治疗或者手术治疗后的一个月期间,应严格遵照医嘱 ,做好生活细节管理,才能让大脑组织的“守护液 ”不再漏出。
作者:曾涛? 上海市第十人民医院神经外科